2022年，市医保局全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻习近平法治思想，认真履行工作职责，统筹推进“十四五”时期习近平法治思想在余姚医疗保障领域的具体实践，并根据医保特点，着力提升政策制定、行政执法、法制监督、普法宣传等方面的法治政府建设水平，取得了显著成效。现就有关情况报告如下：

一、2022年度主要举措和成效

（一）加强组织领导，履行主体责任

坚持党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责并列入年终述职，并按照法治政府建设工作要点进行任务分解，分别落实分管领导和责任科室，细化工作要求和具体措施。

局党组理论学习中心组开展《习近平法治思想是全面依法治国的根本遵循》《习近平关于依规治党论述摘编》等专题学习，先后多次学习《网络安全法》《数据安全法》《审计法》、《信访工作条例》《习近平总书记关于建设社会主义法治国家的重要论述》《保守国家秘密法实施条例》等法律法规。不断加强党对法治政府建设的领导，切实履行法治政府建设主体责任。

（二）加强合法审查，确保依法行政

1.实施公平竞争审查。为营造公平竞争市场环境，充分激发市场主体活力，普遍落实“非禁即入”，实施公平竞争审查和公示制度，对出台的所有制定的规章、规范性文件和其他政策措施均进行了审查清理。共梳理出6件涉及统一市场和公平竞争的政策文件，经审查均符合规定，无排除限制竞争问题。

2.实施法律顾问审查。聘请理论水平较高、行政诉讼经验丰富的律师担任常年法律顾问，对重大决策的合法性、可行性进行专业法律论证，对规范性文件的制定和修改提供专业法律意见。

（三）增强执法能力，强化执法监督

1.健全组织体系，实现办案突破。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《浙江省医疗保障条例》等行政法规，提高行政管理效能，对局机关和经办机构内部职能进行调整优化，归并基金监管队伍，强化监管力量，建立稽核案件责任制度。2022年8月成功办结我局第一件行政处罚案件，实现了从协议处理到行政处罚的跃迁，共办结行政处罚案3件。

2.多方学习请教，提高办案质量。4月份邀请专家开展了医疗保障行政执法专题培训，6月份参加了宁波市医保局组织的医保行政执法能力培训会，积极提升行政执法人员执法业务能力，推动医保执法工作迈上制度化、规范化、法治化轨道。并严格落实国家医保局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《浙江省医疗保障行政处罚裁量基准》等行政执法裁量基准制度，通过细化、量化裁量标准做到合法、合理、适当，保护公民、法人和其他组织的合法权益。

3.创新工作机制，实现行纪刑衔接。会同市纪委市监委、市法院、市检察院、市公安局，建构完善相关制度、机制、程序和标准，创新建立了行纪刑衔接“十大机制”。建立健全双向衔接，案件或问题线索双向移送，专业性问题多向咨询、协同配合，政策法规双向培训，监督追责等机制，进一步提高制度执行力，解决医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大等问题，形成互补互促的监管合力。

4.聘请法律顾问，获得专业指导。同时对行政执法中遇到的难点、疑点问题需要专业的法律指导，从而及时化解行政工作各环节中的潜在风险，有效防范错用法条、处罚不当等情况的发生，加强行政执法的合法性、公信力。

5.完善监督机制，防止监管失位。加强行政执法协调监督工作体系建设，由局医服科兼任法规科职能，开展错位监督，强化全方位、全流程监管，提高执法质量，力争构建全闭环的行政执法监督体系。

 6.完善办案流程，确保程序合法。为严格履行执法程序，提高办案质量，我局专门成立行政执法案件审核委员会，由局长任主任委员，副局长任副主任委员，中心及各科室负责人任委员，在医服科设办公室，委员会严格依照法定权限和程序，对案件进行审核讨论，并做好记录存入案卷。

（四）严管审核稽查，依法保障基金安全

1.强化日常稽核检查。实施驻点检查、视频监控、日常巡察模式，建立健全医保基金监管长效机制。共驻点检查30家医疗机构，巡查181家医药机构。共处理医药机构103家，共计追回医保基金74.43万元。

2.强化智能监控审核。290个远程视频监控和人脸识别智能监控系统覆盖所有定点零售药店和部分非公立医疗机构，对两定机构和人员诊疗及就医购药行为进行全方位实时监管。

（五）做好普法宣传，提高法律意识

全面落实普法责任，推进全民守法，尤其是通过“余姚医疗保障”微信公众号及“百名医保干部下基层”等活动大力宣传《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》等医保相关法律、法规，提升参保人“医保基金安全红线碰不得”的法治意识和法治素养。

二、2022年度存在不足和原因

（一）执法力量薄弱，缺乏办案经验。持行政执法证的专职执法人员仅5人，相较于全市400多家定点机构和98万参保人的监管对象执法力量较为薄弱。多数同志原来从事的并非执法工作，缺乏实践经验。

（二）未专设法规科，监督力度有限。法规科职能由医服科兼任，但医服科人少事多，在承担大量本职工作的前提下履行法规科职能的精力有限，专业性有欠缺。

三、2023年度主要安排

深入贯彻党的二十大法治精神，深入推进法治医保建设，使社会公平正义保障更为坚实、多层次医疗保障体系更加健全。

（一）扎实推进依法行政。提高行政效率和公信力，进一步加大医疗保障领域执法力度，全面推进严格规范公正文明执法。增强执法人员配备，规范执法程序，并扩充法规科队伍，培养法律人才。

（二）突出保障改善民生。加强征缴扩面。不断推进基本医疗保险参保扩面工作, 做到应保尽保，确保本市户籍医保参保率稳定在99.5%以上，严格执行医保精准扶贫三个100%。深化长护险制度试点。优化服务能力供给，提升经办管理水平，规范市场竞争秩序。

（三）促进医保、医疗、医药协同发展。进一步推进医保支付方式改革，深化总额预算管理下的住院按DRGs点数法付费、门诊APG付费等复合支付方式改革，及时解决新问题、新困难，完善考核评价管理办法和激励约束机制。