各乡镇人民政府、街道办事处，市直各部门：

现将《余姚市基本医疗保险市级统筹实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年二月十五日　　　　

余姚市基本医疗保险市级统筹实施细则

为加快推进基本医疗保障制度建设，进一步提高基本医疗保险统筹层次，根据宁波市政府《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发〔2010〕86号）精神，结合我市实际，制定本市城镇职工医疗保险市级统筹实施细则。

一、关于参保范围和对象

（一）城镇职工医疗保险制度适用范围和对象

城镇职工医疗保险适用于本市行政区域内各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位，另有说明除外）及其在职职工（含雇工，下同）；按照国家、省、市有关规定办理退休（含退职，下同）手续的人员（以下统称退休人员）；在国家规定的劳动年龄段内，宁波市户籍且已参加职工养老保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）；宁波市户籍的失业人员。

（二）城镇职工医疗保险制度类型

城镇职工医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险和外来务工人员大病医疗保险三种制度类型。

城镇职工基本医疗保险制度适用于上述所涉的用人单位和个人；

住院医疗保险制度适用于退休人员、灵活就业人员和失业人员及参加职工低标准养老保险的宁波市户籍在职职工，这部分群体也可选择参加城镇职工基本医疗保险；

外来务工人员大病医疗保险制度适用于在国家规定的劳动年龄内，与本市用人单位、个体工商户雇主建立劳动关系的非宁波市户籍人员。外来务工人员本人要求并与用人单位协商一致的，可在参加职工基本养老保险的同时参加城镇职工基本医疗保险。

二、关于医疗保险基金筹集

（一）医疗保险费征缴

城镇职工医疗保险费由市地方税务部门按规定负责征缴。基金纳入财政专户，实行财政专户管理、专款专用。医疗保险费和重大疾病医疗救助金（以下简称大病救助金）采用预缴办法，由用人单位和相关个人按规定到医疗保险经办机构或依法委托的经办机构办理参保手续。

（二）医疗保险筹资标准

1．城镇职工基本医疗保险筹资标准。

城镇职工基本医疗保险费和大病救助金由用人单位和参保人员按照以下规定共同按月缴纳：

（1）在职职工按上一自然年度本人月平均工资作为缴费基数，本人按缴费基数的2％缴纳医疗保险费，由用人单位按月在其工资中代扣代缴，医疗保险缴费基数按最高不超出宁波市上年职工月平均工资的300%、最低不低于宁波市上年职工月平均工资的60%核定。灵活就业人员、失业人员以宁波市上年职工月平均工资的60％为缴费基数。

（2）用人单位根据在职职工的缴费基数，按7.5%的比例缴纳基本医疗保险费，按0.5％的比例缴纳大病救助金，其中个体工商户按9.5％的比例缴纳基本医疗保险费（有雇工的个体工商户，雇工本人按2％的比例缴纳，由雇主按月在其工资中代扣代缴，其余由雇主缴纳），按0.5％的比例缴纳大病救助金，缴费基数按上款规定核定。灵活就业人员、失业人员缴纳基本医疗保险费和大病救助金的比例分别为9.5％和0.5％。

2．住院医疗保险筹资标准。

住院医疗保险以宁波市上年职工月平均工资的60％为缴费基数，用人单位缴纳住院医疗保险费和大病救助金的比例分别为4.5％和0.5％。住院医疗保险费和大病救助金由用人单位按规定标准缴纳，在职职工个人不缴费。失业人员和灵活就业人员按用人单位的缴费标准由个人缴纳。

3．大病医疗保险筹资标准。

大病医疗保险以宁波市上年职工月平均工资的60％为缴费基数，用人单位缴纳大病医疗保险费和大病救助金的比例分别为2.5％和0.5％，大病医疗保险费和大病救助金由用人单位按规定标准缴纳，外来务工人员个人不缴费。

4．参加基本医疗保险或住院医疗保险且享受城市居民最低生活保障待遇的灵活就业人员、失业人员，凭《城市居民最低生活保障金领取证》办理申请免缴大病救助金手续。具体办法另行制定。

（三）医疗保险基金用途

城镇职工医疗保险基金由个人账户基金、医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）及大病救助基金组成。

用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费用于建立个人账户基金和统筹基金,统称为基本医疗保险基金，基本医疗保险基金在划入个人账户后的余下部分全部归入统筹基金。用人单位和个人缴纳的住院医疗保险费和大病医疗保险费全部归入统筹基金。

用人单位和个人缴纳的大病救助金用于建立大病救助基金。

统筹基金用于支付城镇职工基本医疗保险参保人员年度内门诊医疗发生的超过自负段额度以上的医疗费，及所有城镇职工医保参保人员住院发生的超过起付标准以上至统筹基金支付最高限额以下的医疗费和特殊病种治疗发生的医疗费。

大病救助基金用于支付所有城镇职工医保参保人员住院发生的超过统筹基金支付最高限额以上的医疗费，及符合综合减负（即二次补偿，下同）条件的医疗费补助。

三、关于医疗保险待遇

（一）医疗保险待遇范围

城镇职工医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金计入与使用，及医疗费支付待遇。

医疗保险经办机构按规定为城镇职工基本医疗保险参保人员计入个人账户资金，用于规定范围的医疗费支出。

城镇职工基本医疗保险参保人员的医疗费支付待遇包括门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇、应急记账待遇，还包括综合减负补助待遇。

住院医疗保险参保人员和大病医疗保险参保人员的医疗费支付待遇包括住院治疗、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇，还包括上述范围内的综合减负补助待遇，不享受门诊医疗待遇，不计入个人账户资金。

参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险的灵活就业人员、失业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。

（二）享受医疗保险待遇时间

1．用人单位。（不含个体工商户）

用人单位为职工办理参加医疗保险手续后，自单位缴纳医疗保险费的次月起职工开始享受医疗保险待遇；中断缴纳医疗保险费的，自中断缴费的次月起，在职职工停止享受医疗保险待遇，企业退休人员医疗保险待遇不受影响；用人单位一次性足额缴纳中断缴费期间应缴纳的医疗保险费后，在职职工自补缴的次月起恢复享受医疗保险待遇。在职职工享受医疗保险待遇前及中断缴费期间发生的医疗费，由用人单位参照医疗保险待遇标准予以支付。

参保人员被用人单位录用后接续医疗保险关系时，接续期间中断缴费未超过3个月的，可以按规定申请补缴，按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销。

2．个体工商户和灵活就业人员、失业人员。

（1）个体工商户、灵活就业人员、失业人员首次参加医疗保险的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月（即待遇享受等待期）后，开始享受医疗保险待遇。

（2）个体工商户、灵活就业人员、失业人员因中止医保关系（包括由用人单位中止医保关系的情形）或因欠缴而中断医保缴费后，以上述身份办理续保手续时，中止医保关系或中断医保缴费未超出6个月的可同时申请补缴，在按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳医疗保险费后，自次月起恢复享受医疗保险待遇，其中,未超过3个月的，按上述规定办理补缴后，可从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销；超过6个月或虽未超过6个月，但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。

（3）个体工商户、灵活就业人员、失业人员在待遇享受等待期内又因中止医保关系或欠缴而中断医保缴费的，以上述身份办理恢复参保手续时，中断缴费未超过6个月的可按规定补缴，补缴月份视作连续缴费月份计算在等待期内。

（4）个体工商户雇工在享受医疗保险待遇前、待遇享受等待期间及中断缴费期间发生的医疗费，由雇主参照医疗保险待遇标准予以支付。

（5）我市城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的参保人员，转为以个体工商户、灵活就业人员、失业人员身份参加城镇职工医疗保险的，凭《参保（合）凭证》在城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗年度结束前二个月内办理参保转换手续，不设立待遇享受等待期，自缴费的次月起享受相应的城镇职工医疗保险待遇，同时终止享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗医保待遇。

3．宁波市外转入人员。

从宁波市外转入城镇职工医疗保险关系的用人单位职工、个体工商户、灵活就业人员、失业人员，转移接续期间中断缴费未超过3个月的，可以按规定申请补缴，按补缴时核定的缴费标准一次性缴纳中断期间的医疗保险费，从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销。个体工商户、灵活就业人员、失业人员，转移接续期间中断缴费超过3个月的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。

（三）个人账户建立与使用

1．个人账户建立。

参保人员个人账户资金由当年计入资金（以下简称当年个人账户）和历年结余资金（以下简称历年个人账户）组成。当年个人账户资金在每年5月1日按参保人员上月缴费对应的基数（退休人员按宁波市上年职工月平均工资）一次性预划入12个月，年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预划入，次年4月30日进行账户预划入资金统算，预划入不足部分按规定补足，中断缴纳基本医疗保险费的按实统算。每年结余的当年账户资金在年度末计息后转为历年结余资金。

参保人员的个人账户由基本医疗保险基金按照一定比例计入。我市范围内参保人员个人账户的月计入比例为：45周岁以下的，为本人缴费基数的3.5%；45周岁（含）至退休的，为本人缴费基数的4.5%；退休（含）至70周岁的，为宁波市上年职工月平均工资的4.5%。70周岁（含）以上的，为宁波市上年职工月平均工资的5%。

2．个人账户用途。

（1）当年个人账户用于支付年度内门诊治疗发生的医疗费。

（2）历年个人账户用于支付门诊、住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和承担部分；用于支付乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人自付部分费用；用于支付部分常用的自费医疗服务项目、医用材料和药品；累计3000元以上部分还可用于支付本人或直系亲属参加城镇居民基本医疗保险个人缴费部分。

（3）当年个人账户和历年个人账户用于支付在定点零售药店按规定购买非处方药发生的费用。

（4）个人账户购买非处方药办法、历年个人账户支付自费项目和药品、医用材料按《宁波市基本医疗保险用药管理办法》、《宁波市基本医疗保险医疗服务项目管理办法》、《宁波市基本医疗保险医用材料支付标准》执行。

（5）由城镇职工基本医疗保险转为参加住院医疗保险或大病医疗保险的参保人员，其当年个人账户有结余的，当年个人账户余额暂停使用，年度结束后转为历年个人账户的，其余额部分可用于支付住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和承担部分及相应的乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人自付部分费用、部分常用的自费医疗服务项目、医用材料和药品费用。

（四）门诊医疗待遇

1．参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费按年度进行累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。

2．参保人员年度内门诊发生的医疗费，由当年个人账户支付。当年个人账户用完后，由个人自负。年度内门诊累计自负的额度为：45周岁以下，900元；45周岁（含）以上至退休，600元；退休人员，300元。个人自负段累计超过规定额度后，超过部分的医疗费根据医院类别，个人按不同比例承担，其余由统筹基金支付，个人承担比例为：

在三级医疗机构发生的，承担25%；在社区卫生服务机构发生的，在职职工承担14%，退休人员承担8%；在其他医疗机构发生的，承担20%。

3．参保人员在年度内跨年龄段或办理退休手续时，其门诊医疗费自负段累计额度未达到新年龄段或退休人员自负段额度标准的，按新年龄段或退休人员自负段额度标准执行；已超出的，超出部分不再重新处理。

4．参保人员持门诊（不包括特殊病种门诊治疗）外配处方到定点零售药店购药时，按出具处方的定点医疗机构类别享受相应的门诊医疗待遇。

（五）住院医疗待遇

1．参保人员医保年度内住院就医发生的医疗费按年度进行累计计算，累计在起付标准以下部分由个人自负；起付标准以上部分医疗费由医保基金和个人按不同比例承担。

2．起付标准分别为：社区卫生服务机构300元；三级医疗机构900元；其他医疗机构600元。

参保人员年度内在同类别医疗机构多次住院的，起付标准按该类别医疗机构标准计算一次；年度内在不同类别医疗机构住院的，起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次。

年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费（不包括医保基金支付范围外的自费费用）低于2000元（含）的，起付标准按该医疗机构类别标准减半计算；以后再住院的，按所住类别医疗机构起付标准减去已由个人自负的额度计算。

3．年度内住院发生的医疗费累计在起付标准以上的，按下列办法支付：

3.5万元（含）以下的，在职职工个人承担20%（其中在社区卫生服务机构发生的，承担15％）、退休人员个人承担15％（其中在社区卫生服务机构发生的，承担10％），其余由统筹基金支付；

3.5万元以上7万元（含）以下的，在职职工个人承担15%（其中在社区卫生服务机构发生的，承担10％）、退休人员个人承担10%（其中在社区卫生服务机构发生的，承担5％），其余由统筹基金支付；

7万元以上20万元（含）以下的，参保人员个人承担5%，其余由统筹基金支付；

20万元以上部分，参保人员个人承担5%，其余由大病救助基金支付。

4．参保人员连续住院超过12个月的，应在满12个月时进行一次医疗费结算，超过12个月以上月份数按再次住院处理。

（六）特殊病种治疗项目医疗待遇

特殊病种治疗项目的治疗包括门诊或住院治疗两种形式，发生的医疗费个人承担10%，其余由统筹基金支付。

特殊病种治疗的具体项目包括：恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症透析治疗；列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗，肝移植后抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗；系统性红斑狼疮治疗；再生障碍性贫血治疗；血友病治疗。

（七）药品和医疗服务项目支付标准

参保人员使用的药品、医疗服务项目及医用材料的范围及支付标准按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，先由个人按规定自付部分医疗费后，再按上述第（四）、第（五）、第（六）项规定支付。

参保人员在外地就医后按规定申请医疗费零星报销的，其用药范围和支付标准按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及相关的限定支付范围规定执行，也可选择按医疗费发生地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录及相关的支付标准执行，医疗服务项目及医用材料的范围及支付标准统一按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

（八）医疗费累计计算办法

参保人员的门诊医疗费自负段累计、住院起付标准自负累计、住院医疗费累计均按一个年度计算。参保人员门诊、住院、特殊病种治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算或零星报销时所在的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内，到出具票据的定点医疗机构、定点零售药店或医保经办机构，按原结算待遇办理退款并重新结算，医疗保险待遇标准按重新结算时所在的年度和参保人员身份确定。

参保人员门诊、住院、特殊病种治疗因使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付的部分，以及医疗保险基金支付范围之外的自费费用不计入门诊医疗费自负累计和住院起付标准自负累计。

医疗保险基金支付范围之外的自费费用，不计入年度住院医疗费分段累计，使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付部分计入年度住院医疗费分段累计。

（九）转外地就医待遇

参保人员转外就医发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费，按规定扣除使用基本医疗保险乙类药品和乙类医疗服务项目发生的应由个人自付部分后，其余部分再由个人自付一部分，转往上海、杭州等地指定的医保定点医疗机构（不包括其下属分院及联合病房），个人自付比例为5%；转往宁波市外其他医保定点医疗机构，个人自付比例分别为三级医疗机构15%，其它医疗机构20%。

（十）院外检查（治疗）待遇

参保人员住院期间进行院外检查（治疗）发生的符合规定的医疗费实行单独记账，在职职工个人承担20%、退休人员个人承担15%，医疗费不计入年度累计。

（十一）应急记账待遇

医保经办机构或定点医疗机构的医疗保险计算机系统因故障或维护需要暂停医保结算服务时，可以按规定使用应急记账系统，城镇职工基本医疗保险参保人员门诊就医（不包括特殊病种门诊就医）可采用应急记账的办法，参保人员发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费，在职职工个人承担20%，退休人员个人承担15%，药品和医疗服务项目中的甲类、乙类统一按上述应急记账待遇进行结算，医疗费不计入年度累计。参保人员也可以选择医疗费先由个人垫付，再按规定到医保经办机构申请零星报销。

（十二）中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人医保待遇

中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人在享受基本医疗保险待遇的基础上，其个人自负和承担的医疗费予以减半，即其门诊个人自负段额度、住院起付标准和医疗费个人承担的比例为退休人员标准的50%，其余50%由统筹基金支付。

（十三）综合减负补助待遇

1．综合减负指一个医疗保险年度内，参保人员在门诊、住院和特殊病种治疗时发生的医疗费，由统筹基金、大病救助金、公务员医疗补助金和个人账户当年资金支付后，个人自负（指门诊累计自负段额度、住院起付标准内医疗费）和个人承担（指门诊、住院、和特殊病种治疗时个人按比例承担的医疗费）累计超过3000元以上的，对以上部分由大病救助基金按比例给予补助，3000以上至2万元（含）部分，补助80％；2万元以上部分，补助90％。

2．如参保人员历年个人账户有结余的，在医疗待遇计算时已抵扣了个人自负和个人承担部分，也纳入综合减负的医疗费计算范围。

3．综合减负按医保年度每年补助一次，参保人员每个医保年度综合减负应补助金额在次年度的7月1日后由医保经办机构计入参保人员历年个人账户，计入部分补助资金个人需要提取的，可通过医保经办机构确定的银行一次性提取。

四、关于最低缴费年限及不足年限补缴办法

参保人员在办理退休时可选择在退休后享受城镇职工基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。参保人员在退休后享受医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：按有关规定办理退休手续并按月享受养老保险待遇；医疗保险累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）和其中的实际缴费年限达到规定要求。

医疗保险累计缴费年限不符合规定条件的，按规定一次性补缴后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。参保人员的住院医疗保险实际缴费年限、大病医疗保险缴费年限可折算为城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。

（一）年限要求

我市范围内参保人员按规定办理退休后，选择享受城镇职工基本（住院）医疗保险待遇的，基本（住院）医疗保险累计缴费年限应满20年，其中2007年5月1日起退休的人员，实际缴费年限应满5年。

（二）年限核定办法

参保人员的医保缴费年限由医保经办机构核定。城镇职工基本医疗保险和住院医疗保险视同缴费年限均指2001年10月31日前的职工养老保险缴费年限（含养老保险视作缴费年限），不包括2001年11月1日后缴纳和补缴的职工养老保险缴费年限。原国有、城镇集体企业职工2001年11月1日到2007年4月30日之间缴纳住院医疗保险费的年限可视作基本医疗保险缴费年限；个私企业职工、灵活就业人员及农婚知青2003年11月1日到2005年11月30日之间缴纳住院医疗保险费的年限可视作基本医疗保险缴费年限。

城镇职工基本医疗保险实际缴费年限是指2001年11月1日后的医保缴费年限。缴纳住院医疗保险费的年限，按2：1的比例计算为基本医疗保险实际缴费年限，折算后其中不满1个月的按1个月计算； 2008年1月1日后缴纳大病医疗保险费的年限，按4：1的比例折算为基本医疗保险实际缴费年限，折算后其中不满1个月的按1个月计算。

住院医疗保险实际缴费年限是指2001年11月1日后的住院医疗保险缴费年限。退休人员选择享受住院医疗保险待遇的，其在2001年11月1日后缴纳住院医疗保险费的年限按实计算为住院医疗保险实际缴费年限；其在2001年11月1日后缴纳基本医疗保险费的年限，按1:2的比例折算为住院医疗保险实际缴费年限；其在2008年1月1日后缴纳大病医疗保险费的年限，按2：1的比例计算为住院医疗保险实际缴费年限，折算后其中不满1个月的按1个月计算。

（三）补缴办法

参保人员办理退休手续时，其医保缴费年限不符合规定的，应一次性补缴不足年限的医疗保险费，并按补缴时的医疗保险缴费标准执行。用人单位应根据其在本单位工作期间的中断缴费月份数，予以补缴，其余部分由个人补缴。

具体补缴规定如下：医保缴费年限不满20年的，应补足20年；补足20年后其中的实际缴费年限仍不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限；医保缴费年限已满20年，但其中的实际缴费年限不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限。

（四）退休时医保待遇变更核定

参保人员退休后，符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，自办理医疗保险人员类别变更手续的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，但人员类别变更当月中断缴费的，需补缴一个月的医疗保险费，补缴后享受医疗保险待遇；需补缴不足年限的医疗保险费的，自补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。首次参加医疗保险（或中断缴费后续保）的退休人员，应在办理核定手续的次月补缴，自补缴的次月起享受退休人员医疗保险待遇，未补缴的不享受待遇。

退休前中断缴纳医疗保险费，办理享受退休人员医疗保险待遇核定手续后且不需补缴医疗保险费的，自办理核定手续的第三个月起享受退休人员医疗保险待遇。参保人员在待遇享受等待期内按国家、省、市有关规定办理退休（退职）手续，并办理享受退休人员医疗保险待遇核定手续的，按规定享受退休人员医疗保险待遇时，待遇享受等待期终结。

退休前连续缴纳医疗保险费但经核定后需补缴医疗保险费的退休人员，应在办理核定手续的次月补缴或选择延长缴费，未补缴或未办理延长缴费手续的，次月起不再享受医疗保险待遇。参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，自次月起中止城镇职工医疗保险关系。

（五）延长缴费办法

宁波市户籍参保人员在到达国家规定退休年龄后，按国家、省、市有关规定办理延长职工养老保险缴费手续的，延长期间可继续缴纳医疗保险费，不需办理延长缴费手续，并继续享受在职职工的医疗保险待遇。

参保人员办理养老保险退休手续后，医疗保险缴费年限不足且一次性补缴有困难的人员，经本人申请，可以按选定的医疗保险待遇类型及相应的缴费标准，以宁波市上年职工月平均工资为基数（选择住院医疗保险待遇的，以宁波市上年职工月平均工资的60%为基数），按月延续缴纳医疗保险费直至达到规定年限。延缴人员在按月延缴期间享受在职职工医疗保险待遇，达到规定年限后，可以享受退休人员医疗保险待遇。延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，按办理退休手续时宁波市上年职工月平均工资为基数一次性按规定补缴余下部分的年限。

（六）退休医保待遇类型变更

退休时已选择住院医疗保险待遇的人员，可以一次性将待遇类型变更为城镇职工基本医疗保险待遇。2007年4月30日前退休人员，其门诊医疗保险缴费年限不足20年的，以办理补缴时本市上年度职工月平均工资为基数，按3.5%的比例一次性补足不足年限的门诊医疗费，补缴费用不计入个人账户；2007年5月1日起退休人员，基本医疗保险累计缴费年限不足20年且实际缴费年限不足5年的，应以补缴时宁波市上年职工月平均工资的60%为基数，按10%的比例一次性补足不足年限的基本医疗保险费，补缴费用按个人账户规定计入。自补缴次月起享受基本医疗保险待遇。

五、关于医疗保险管理

（一）就医管理

参保人员就医、购药、特殊病种治疗、转外就医、异地定点、家庭病床、零星报销等管理办法按宁波市基本医疗保险市级统筹有关政策执行，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点单位）实行宁波市内互认，可以出具转外地就医意见的定点医疗机构及具备特殊病种治疗资格的定点医疗机构名单由宁波市劳动保障行政部门统一公布。参保人员凭本人的医疗保险凭证在宁波市定点单位范围内选择就医购药。

参保人员因治疗需转外地就医的，由指定的定点医疗机构副主任以上职称医师提出转外地就医意见，并经该医疗机构出具转院证明，按有关规定办理核准手续后，可转往外地就医。参保人员可转往外地就医的医院范围为我国境内当地医保定点医疗机构。

参保人员住院期间因所住定点医疗机构无相应设备需到院外检查、治疗的，由该定点医疗机构出具意见，按规定办理相关手续。

（二）医疗费结算

宁波市城镇职工医疗保险“一卡通”实施后，参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费，及在定点零售药店购药发生的医疗费，属于个人账户、统筹基金、大病救助金支付的，由就医所属地的医保经办机构根据定点单位管辖范围与定点单位结算；属于个人负担的医疗费（包括按规定由个人自付、自负、承担的医疗费和医疗保险基金支付范围之外的自费费用），由定点医疗机构、定点零售药店与参保人员办理结算。职工医疗保险“一卡通”实施前，参保人员的医疗费结算仍按我市规定执行。

医疗费结算时个人负担的医疗费包括：个人自费、个人自付、个人自负及个人承担4个部分。  

个人自费：指医疗保险基金支付范围外的药品、医疗服务项目费用及《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内的限定支付费用和超标准以上部分费用；

个人自付：指属于医疗保险基金支付范围但先由个人支付一定比例的费用及转外地就医个人自付一定比例的费用；

个人自负：指门诊自负段、住院起付标准内个人支付的费用；

个人承担：指超过门诊自负段或住院起付标准以上部分由个人按比例支付的费用，及特殊病种治疗由个人按比例支付的费用，院外检查（治疗）个人按比例支付的费用。

（三）宁波市内异地就医管理

宁波市城镇职工医疗保险“一卡通”实施后，职工医保参保人员医疗费审核、稽查、结算和零星报销在全大市区域内实行属地化管理。职工医保参保人员发生的医疗费，由居住地（就医地）的市级和县（市）、区医疗保险经办机构按市级统筹相关政策，负责医疗费审核、稽查、结算和零星报销等日常管理工作，并根据就医人员参保关系所属，在各医疗保险经办机构之间进行资金往来结算，具体按《宁波市基本医疗保险市级跨区域就医资金往来结算办法》执行。定点单位管理办法、医疗费稽核管理办法、与定点医疗机构的医疗费结算办法等相关配套办法未统一前，暂按就医地相关规定执行。

宁波市城镇职工医疗保险“一卡通”实施前暂不实行属地化管理，职工医保参保人员医疗费审核、稽查、结算和零星报销等仍按我市规定执行。

六、其他

（一）城镇职工医疗保险年度指每年的5月1日至次年4月30日。

（二）基本医疗保险就医管理办法、基本医疗保险用药管理办法、基本医疗保险医疗服务项目管理办法、基本医疗保险医用材料支付标准、基本医疗保险跨区域就医资金往来结算办法、基本医疗保险风险调剂金使用管理办法等配套文件我市不再另行制定，统一按宁波市市级统筹相关政策执行。

（三）城镇职工医疗保险原有关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

（四）本实施细则自2011年5月1日起施行，其中医疗保险就医结算“一卡通”实施时间另行确定。2011年5月1日至“一卡通”实施前，参保人员在全市范围内跨区域就医的，相关医疗费仍按原渠道申请零星报销。

（五）余姚市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则另行制定。

（六）本实施细则由市劳动保障局负责解释。