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一、知情選擇及其意義
1.知情選擇的定義
根據中國/聯合國人口基金第五週期項目文本和中國計劃生育優質服務知情選擇的經驗，我們把避孕方法知情選擇的定義概括如下：
通過宣傳教育、培訓和諮詢，提供充分及時的、科學準確的、通俗易懂的有關資訊和多種可供選擇的避孕方法及規範的技術服務，使廣大育齡群眾了解相關的法律法規，掌握常用避孕方法的基本知識和注意事項，從而自願的、有能力的選擇並採取適合自己的、安全有效的避孕方法。
2.知情選擇的意義
（1）知情選擇是保障公民生殖權利及人權，實現“以人為本”的重要途徑
根據1994年國際人口與發展大會的精神，確定生殖健康權利是基本人權之一，而以“避孕方法知情選擇”為核心內容的計劃生育生殖健康優質服務是保障生殖健康權利的重要途徑（見下圖）。《中國人口和計劃生育法》也明確規定：知情選擇是中國公民的權利和義務。
（2）知情選擇體現國際人口與發展大會《行動綱領》的主要原則
——計劃生育方案的目標必須是確保夫婦和個人自由地和負責地決定其生育數量和生育間隔，並擁有這樣做的資訊和手段，確保知情選擇和全面提供安全有效的方法。
——計劃生育方案要獲得長期成功，自願的知情選擇原則是必不可少的。
——認識到適合夫婦和個人的避孕方法因年齡、胎次、子女數量的意願及其他因素的不同而異，確保婦女和男子盡可能地掌握資訊並獲得各種安全有效的避孕方法，使他們能夠自願地和知情地做出選擇。
二、知情選擇引發了中國計劃生育的全面改革
1. 知情選擇－計劃生育優質服務的核心要素
中國的計劃生育優質服務試點就是從引入“優質服務六要素”做起，先易後難、先點後面，逐步推進知情選擇。
——浙江德清－從一個村的試點做起。下面是摘自德清縣在“2000年優質服務現會”的一篇發言稿：
在本縣下舍鎮環橋村先行試點。通過廣泛的宣傳動員,確定對象,當時參加的對象有一孩、二孩婦女、新婚待孕,懷孕婦女等37名。工作組全體人員針對不同對象,用文圖並茂的科普畫冊及避孕藥具的實物,進行了面對面諮詢、講解,使每個育齡婦女當堂掌握3種以上可獲得避孕方法以及相關資訊。服務人員向她們介紹避孕方法原理、使用方法、優、缺點、可能的副作用、適應症和禁忌症。每位育齡婦女在知情後進行了選擇,其中,選擇上環16人,結紮20人,服藥1人。實際落實措施時,上環19人,結紮15人,服藥1人,懷孕2人。37位育齡婦女都感到計生部門推行避孕方法知情選擇太好了,“是真心關心我們,謝謝你們。”
——江蘇鹽城－把知情選擇與生殖道感染防治等項目結合起來做，提高知情選擇的水準，同時拓寬了服務領域。
——湖南瀏陽－採取“分層推進，整體提高”先在一部分地區有條件地開展知情選擇，然後逐步在全縣開展。
——山東即墨等－先採取“交押金、簽協議”等做法，啟動知情選擇，然後逐步取消押金，最後於2002年全部退還押金。
2. 中國計劃生育優質服務的啟動與發展
為了貫徹國際人口與發展大會的精神，國家計劃生育提出了計劃生育工作思路和工作方法的“兩個轉變”，並通過優質服務試點開始了計劃生育改革的探索：
——中國計劃生育優質服務試點：1995年啟動6個試點區縣，1997年擴大為11個；2001年在地市開展計劃生育綜合改革。
——中國/聯合國人口基金計劃生育生殖健康服務項目：1998年第四週期22個省的32縣，2003年第五週期30個省30個縣；及其他國際合作項目。
——中國計劃生育先進縣（市、區）創建活動：2003年評選表彰了99個國有級先進縣，2004年評選表彰了151個。
——“三級放大的戰略”：中國計劃生育優質服務試點成功經驗，通過國際合作項目逐步推廣到全國，國家計劃生育優質服務先進縣的創建活動促進了優質服務工作機制的建立，實現了漸進式的、全面的中國計劃生育改革。
3. 中國計劃生育工作的全面改革
在推進計劃生育生殖健康優質服務的過程中，通過逐步開展避孕方法知情選擇，實現了“想服務、會服務和能服務”的重大轉變：
——轉變觀念－想服務：實現管理思路的轉變，確立“以人為本”理念；
——提高技能－會服務：通過培訓和調整，提高幹部和技術服務人員的素質；
——改善條件－能服務：加大投入，改建和完善技術服務機構和網路，實現技術服務規範化和標準化，並因地制宜拓寬了服務領域。
“知情選擇”牽一髮而動全身，它的開展又引發和促進了計劃生育工作的一系列改革與創新：
——積極而又謹慎地對生育管理制度進行改革:取消了準生證、出生配額；
——建立育齡婦女資訊管理系統：運用管理資訊指導和改進服務；
——考核評估和檢查指導的改革和探索：取消對“一環二扎”的考核；
——“宣傳教育”的改革與創新：轉向個性化、人性化的宣傳教育；
——人事制度的改革：競爭上崗，調整人員結構；
——部門協調：計劃與衛生、教育、婦聯等部門的聯手，開展對不同人群的服務。
三、聯合國人口基金項目地區知情選擇的進展和問題
1.成績與進展
2003年，中國/聯合國人口基金五週期項目實施後，各地都把避孕方法知選擇作為項目活動的重點，以村為單位基本做到100%的村普遍開展了知情選擇，並把知情選擇提高到維護、保障和發展公民權利的高度來認識。
——了提高各級幹部和服務人員對知情選擇的認識和能力，國家項目辦在組織項目工作會和培訓中都把知情選擇作為重要議題，強調知情選擇是項目的核心內容。各省、市、縣也針對各類人員對知情選擇的需求組織了不同層次的培訓。聯合國人口基金項目官員和國家項目辦專家，在項目考察中重點檢查知情選擇的進展情況，幫助項目縣分析存在的問題和困難，促進了知情選擇工作的深入發展。
——為了保障群眾在知情選擇方面的權益，國家和省、縣都建立了維權制度，有的建立了知情選擇熱線電話，如安徽、河南等維權電話開通後，不少群眾反映和諮詢有關知情選擇的問題。目前30個項目縣的群眾基本上知道自己的知情選擇權利。項目地區的群眾在接受避孕節育技術服務前基本上都能夠簽訂“知情贊同”書。
——為了讓群眾更多地獲得相關的政策和資訊，國家項目辦和各項目縣製作了大量的避孕方法知情選擇的宣傳品（展牌、挂圖、小冊子、知識折頁等）。項目辦公室已經向30個項目縣發放了光碟，全面介紹避孕方法知情選擇的知識和權利。
——為了統一避孕方法知情選擇的技術規範和提高技術能力，國家項目辦于2004年底前，分南北二片舉辦五週期項目縣技術人員培訓班，併發放了世界衛生組織編印的技術規範，即《避孕方法選用的醫學標準》和《避孕方法使用的選擇性實用建議》。
——為了進一步提高諮詢服務的能力，國家人口計生委國合司和人事司合作，在福特基金資助及EngenderHealth國際組織專家的幫助下，于2004年10月份，組織中國專家編譯了兩本性與生殖健康綜合諮詢教材：《教員手冊》和《學員手冊》。2005年1月，國家人口計生委國合司、人事司和. EngenderHealth為13個省市自治區計生委培訓了24名國家級綜合諮詢教員，並頒發了合格證書。計劃于2005年第三季度前，利用UNFPA追加的資金，為30個項目縣及所在省、市計生委培訓90名綜合諮詢教員，為今後進一步擴大培訓作好師資準備。
2. 項目地區在知情選擇方面存在的不足與困難
——各級幹部，尤其是領導幹部對知情選擇所強調的“自主知情決定”的認識還不到位。
——技術服務人員的能力不足，主要表現在諮詢的態度、知識和技能方面的欠缺，不能適應深入開展知情選擇的要求。因而，群眾對避孕方法種類的知曉率高，但對避孕方法特點、副作用和禁忌症等知曉程度低。
——大部分群眾能夠自主地、知情地選擇適合自己的避孕方法，但是，還有相當多的群眾是在技術服務人員指導和推薦下採取避孕節育措施。
——各地在執行技術服務規範仍存在要求不嚴，缺乏對知情選擇程式、技術規範的檢查和指導。
——知情選擇的管理與考核評估的改革滯後，不利於全面推進知情選擇，有的省、地州市對項目縣的指導和幫助不夠，對項目經驗在面上的推廣存有疑慮。
——宣傳品的統一製作發放，缺乏地方特色。而各地宣傳戰略和宣傳品製作往往缺乏科學性和規範程式，反映出對宣傳教育的行為改變效果重視不夠。
四、影響知情選擇的因素分析
1．影響知情選擇的三個層面
個人/社區層－知情的矛盾主要方面在於個人和社區層面，決策管理層和技術服務層要通過開展因地制宜（適合當地正當經濟文化環境）的活動使服務對象對自己的在選擇避孕方法方面的權利和義務做到充分知情。
決策管理層－服務對象能否自願選擇關鍵不在自己，而在決策管理層。能否放心地讓群眾自主選擇適合自己的避孕方法，不僅需要決策管理層轉變觀念，還需要修訂相關政策、改變工作方法。同時，個人社區層的主動參與、技術服務層的指導幫助也是實現自願原則的不可缺少的因素。
技術服務層－服務對象能否選擇適合自己的方法關鍵在於技術服務層，要使自己提供服務和方法能夠作為群眾的選項，這就需要解決技術服務層“想服務、會服務和能服務”的問題。同時，沒有決策管理的支援和投入保障、沒有個人社區的主動參與也是不行的。
2．評估知情選擇進展的五個步驟
第一步：是否及如何開展知情選擇的宣傳教育－非人際交流/宣傳品發放？
第二步：是否及如何與群眾進行知情選擇的溝通和互動－人際交流/諮詢？
第三步：服務提供體系是否有利於促進知情選擇？
第四步：管理體系是否有利於開展知情選擇？
第五步：政策體系是否有利於支援知情選擇？
3. 分析知情選擇的“三個不到位”
——認識不到位
決策者管理者認為－避孕措施實行“一環二扎”，方便管理，群眾已經習慣了。搞知情選擇多此一舉，擔心知情選擇後，長效節育率下降，人口有失控危險。
服務者認為－搞知情選擇，避孕的主動權掌握在群眾手裏，增加了工作量，難度加大，任務加重。
服務對象－有的認為：“知情選擇就是不結紮了”；有的認為知情選擇就是隨意選擇：“想採取什麼措施就採取什麼措施”；多數群眾不了解知情選擇是自己的權利和義務，認為“不願意接受‘一環二扎’的可以與計生辦簽合同、交押金”。
——服務不到位
諮詢服務不規範－以面對面的宣教代替平等互動的諮詢；服務人員缺乏開展諮詢的正確態度、科學知識和交流技巧。
隨訪服務不嚴格－只重視定期“查環查孕”，忽視術後訪視；沒有嚴格的回訪制度。
技術服務缺乏人文關懷－如保護隱私、尊重他人、不歧視、週到體貼等做得不夠。
——管理不到位
制定工作計劃－缺乏對群眾需求的了解和分析。
現行規章制度－還存在與優質服務理念衝突的條款。
人員培訓－規範的高品質的系統培訓少，以會代訓的多。
考核評估－有的地州市對項目縣仍考核長效措施落實率或及時率；對人流的統計不準確等。
資訊系統－沒有把MIS軟體應用於指導和改進知情選擇和技術服務中去。
藥具發放－發放渠道和發放方式有待改進，計劃經濟模式向市場經濟模式的過渡需要探索。
五、以群眾的需求為出發點、以群眾的滿意為落腳點，制定知情選擇的工作計劃和評估指標
知情選擇是廣大育齡群眾的迫切需求，把握群眾需求，也就成為制定知情選擇工作計劃最關鍵的要素和最重要的依據。通過對群眾需求的分析，找準知情選擇工作的切入點，明確我們應該做什麼和怎麼做，也就是要確定開展哪些活動，通過這些活動達到什麼效果，進而實現什麼目標，而且要明確開展這些活動，要有哪些必要的投入作保障。
由於各地的經濟社會發展水準不同，工作基礎不同，開展知情選擇工作進展程度不同，人們的需求也會不同，各地在制定知情選擇工作計劃時，在確定目標、效果、活動和投入的具體內容上也要因地而宜、因時而宜。作為聯合國人口基金第五週期的項目縣，基本上做到了全面開展知情選擇，應該把目標設定的更高一層，不能僅僅滿足於100%的村開展了知情選擇，尤其是處於低層次的附帶若干條件（交押金、簽協議、找擔保）的知情選擇初級階段的項目縣，應該向較高層次的目標邁進。結合各地實踐，知情選擇的工作計劃一般應包括以下內容：
目標：群眾對所選擇的安全有效的避孕方法感到滿意。
效果：公民知情選擇權得到尊重和維護；
公民生殖健康水準提高，自我保健意識增強；
公民獲得安全規範的避孕節育服務；
管理者、服務人員和育齡人群的知識、能力得到提高。
活動：開展宣傳教育和諮詢活動；
開展規範的技術服務，隨訪服務到位；
組織對管理者、服務人員開展規範的系統的培訓；
計生協定期反饋群眾需求，對知情選擇工作進行監督、評議。
投入：政策支援；領導責任；經費保障。
在制定工作計劃的同時，對目標、效果、活動、投入的各項具體內容，都要相應地確立客觀評價指標和評估方法，實現與評估考核的鏈結。在2005年3月北京昌平研討會上通過會者共同討論，專家應用邏輯框架法制定出《知情選擇評估指標體系》，供大家參考。
（本文為中國人口與發展研究中心副主任解振明研究員2005年5月23日在中國/聯合國人口基金第五週期生殖健康/計劃生育項目工作總結會上的主旨發言）
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