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申請人
姓名 |
男 |
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出生
年月 |
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職業 |
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聯繫電話 |
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女 |
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男方戶
口狀況 |
戶籍性質 |
身份證號碼 |
女方戶
口狀況 |
戶籍性質 |
身份證號碼 |
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住
址 |
男 |
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工作
單位 |
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女 |
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男方婚姻狀況 |
初（再）婚 年 月 日 |
女方婚
姻狀況 |
初（再）婚 年 月 日 |
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離婚（喪偶） 年 月 日 |
離婚（喪偶） 年 月 日 |
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男方已生育孩子 |
出生年月 |
性別 |
現家庭
子女數 |
女方已
生育孩
子 |
出生年月 |
性別 |
現家庭
子女數 |
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申請
理由
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夫妻簽名： 年 月 日 |
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申請人承 諾 |
我們鄭重承諾，本表所填內容及提供的證件、證明材料真實、有效，否則，由本人承擔一切法律責任。
夫妻簽名： 年 月 日 |
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村（居）委會核實意見 |
（章）
承辦人： 年 月 日 |
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鄉鎮人民政府、街道辦事處公示及審核情況 |
（章）
承辦人： 年 月 日 |
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縣（市區）人口計生局審批意見 |
（章）
承辦人： 年 月 日 |
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備註 |
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說明：1、此表一式二份，縣、鄉（鎮）或街道辦事處各存一份。 2、《送達回證》、《行政機關辦理再生育審批工作記錄表》隨本表逐級上報。 | 
