一、知情选择及其意义 
 
　　1.知情选择的定义 
 
　　根据中国/联合国人口基金第五周期项目文本和中国计划生育优质服务知情选择的经验，我们把避孕方法知情选择的定义概括如下： 
 
　　通过宣传教育、培训和咨询，提供充分及时的、科学准确的、通俗易懂的有关信息和多种可供选择的避孕方法及规范的技术服务，使广大育龄群众了解相关的法律法规，掌握常用避孕方法的基本知识和注意事项，从而自愿的、有能力的选择并采取适合自己的、安全有效的避孕方法。 
 
　　2.知情选择的意义 
 
　　（1）知情选择是保障公民生殖权利及人权，实现“以人为本”的重要途径 
 
　　根据1994年国际人口与发展大会的精神，确定生殖健康权利是基本人权之一，而以“避孕方法知情选择”为核心内容的计划生育生殖健康优质服务是保障生殖健康权利的重要途径（见下图）。《中国人口和计划生育法》也明确规定：知情选择是中国公民的权利和义务。  

（2）知情选择体现国际人口与发展大会《行动纲领》的主要原则 
 
　　——计划生育方案的目标必须是确保夫妇和个人自由地和负责地决定其生育数量和生育间隔，并拥有这样做的信息和手段，确保知情选择和全面提供安全有效的方法。 
 
　　——计划生育方案要获得长期成功，自愿的知情选择原则是必不可少的。 
 
　　——认识到适合夫妇和个人的避孕方法因年龄、胎次、子女数量的意愿及其他因素的不同而异，确保妇女和男子尽可能地掌握信息并获得各种安全有效的避孕方法，使他们能够自愿地和知情地做出选择。 
 
　　二、知情选择引发了中国计划生育的全面改革 
 
　　1. 知情选择－计划生育优质服务的核心要素 

中国的计划生育优质服务试点就是从引入“优质服务六要素”做起，先易后难、先点后面，逐步推进知情选择。 
 
　　——浙江德清－从一个村的试点做起。下面是摘自德清县在“2000年优质服务现会”的一篇发言稿： 
 
　　在本县下舍镇环桥村先行试点。通过广泛的宣传动员,确定对象,当时参加的对象有一孩、二孩妇女、新婚待孕,怀孕妇女等37名。工作组全体人员针对不同对象,用文图并茂的科普画册及避孕药具的实物,进行了面对面咨询、讲解,使每个育龄妇女当堂掌握3种以上可获得避孕方法以及相关信息。服务人员向她们介绍避孕方法原理、使用方法、优、缺点、可能的副作用、适应症和禁忌症。每位育龄妇女在知情后进行了选择,其中,选择上环16人,结扎20人,服药1人。实际落实措施时,上环19人,结扎15人,服药1人,怀孕2人。37位育龄妇女都感到计生部门推行避孕方法知情选择太好了,“是真心关心我们,谢谢你们。” 
 
　　——江苏盐城－把知情选择与生殖道感染防治等项目结合起来做，提高知情选择的水平，同时拓宽了服务领域。 
 
　　——湖南浏阳－采取“分层推进，整体提高”先在一部分地区有条件地开展知情选择，然后逐步在全县开展。 
 
　　——山东即墨等－先采取“交押金、签协议”等做法，启动知情选择，然后逐步取消押金，最后于2002年全部退还押金。 
 
　　2. 中国计划生育优质服务的启动与发展 
 
　　为了贯彻国际人口与发展大会的精神，国家计划生育提出了计划生育工作思路和工作方法的“两个转变”，并通过优质服务试点开始了计划生育改革的探索： 
 
　　——中国计划生育优质服务试点：1995年启动6个试点区县，1997年扩大为11个；2001年在地市开展计划生育综合改革。 
 
　　——中国/联合国人口基金计划生育生殖健康服务项目：1998年第四周期22个省的32县，2003年第五周期30个省30个县；及其它国际合作项目。 
 
　　——中国计划生育先进县（市、区）创建活动：2003年评选表彰了99个国有级先进县，2004年评选表彰了151个。 
 
　　——“三级放大的战略”：中国计划生育优质服务试点成功经验，通过国际合作项目逐步推广到全国，国家计划生育优质服务先进县的创建活动促进了优质服务工作机制的建立，实现了渐进式的、全面的中国计划生育改革。 
 
　　3. 中国计划生育工作的全面改革 
 
　　在推进计划生育生殖健康优质服务的过程中，通过逐步开展避孕方法知情选择，实现了“想服务、会服务和能服务”的重大转变： 
 
　　——转变观念－想服务：实现管理思路的转变，确立“以人为本”理念； 
 
　　——提高技能－会服务：通过培训和调整，提高干部和技术服务人员的素质； 
 
　　——改善条件－能服务：加大投入，改建和完善技术服务机构和网络，实现技术服务规范化和标准化，并因地制宜拓宽了服务领域。 
 
　　“知情选择”牵一发而动全身，它的开展又引发和促进了计划生育工作的一系列改革与创新： 
 
　　——积极而又谨慎地对生育管理制度进行改革:取消了准生证、出生配额； 
 
　　——建立育龄妇女信息管理系统：运用管理信息指导和改进服务； 
 
　　——考核评估和检查指导的改革和探索：取消对“一环二扎”的考核； 
 
　　——“宣传教育”的改革与创新：转向个性化、人性化的宣传教育； 
 
　　——人事制度的改革：竞争上岗，调整人员结构； 
 
　　——部门协调：计划与卫生、教育、妇联等部门的联手，开展对不同人群的服务。 
 
　　三、联合国人口基金项目地区知情选择的进展和问题 
 
　　1.成绩与进展 
 
　　2003年，中国/联合国人口基金五周期项目实施后，各地都把避孕方法知选择作为项目活动的重点，以村为单位基本做到100%的村普遍开展了知情选择，并把知情选择提高到维护、保障和发展公民权利的高度来认识。 
 
　　——了提高各级干部和服务人员对知情选择的认识和能力，国家项目办在组织项目工作会和培训中都把知情选择作为重要议题，强调知情选择是项目的核心内容。各省、市、县也针对各类人员对知情选择的需求组织了不同层次的培训。联合国人口基金项目官员和国家项目办专家，在项目考察中重点检查知情选择的进展情况，帮助项目县分析存在的问题和困难，促进了知情选择工作的深入发展。 
 
　　——为了保障群众在知情选择方面的权益，国家和省、县都建立了维权制度，有的建立了知情选择热线电话，如安徽、河南等维权电话开通后，不少群众反映和咨询有关知情选择的问题。目前30个项目县的群众基本上知道自己的知情选择权利。项目地区的群众在接受避孕节育技术服务前基本上都能够签订“知情赞同”书。 
 
　　——为了让群众更多地获得相关的政策和信息，国家项目办和各项目县制作了大量的避孕方法知情选择的宣传品（展牌、挂图、小册子、知识折页等）。项目办公室已经向30个项目县发放了光盘，全面介绍避孕方法知情选择的知识和权利。 
 
　　——为了统一避孕方法知情选择的技术规范和提高技术能力，国家项目办于2004年底前，分南北二片举办五周期项目县技术人员培训班，并发放了世界卫生组织编印的技术规范，即《避孕方法选用的医学标准》和《避孕方法使用的选择性实用建议》。 
 
　　——为了进一步提高咨询服务的能力，国家人口计生委国合司和人事司合作，在福特基金资助及EngenderHealth国际组织专家的帮助下，于2004年10月份，组织中国专家编译了两本性与生殖健康综合咨询教材：《教员手册》和《学员手册》。2005年1月，国家人口计生委国合司、人事司和. EngenderHealth为13个省市自治区计生委培训了24名国家级综合咨询教员，并颁发了合格证书。计划于2005年第三季度前，利用UNFPA追加的资金，为30个项目县及所在省、市计生委培训90名综合咨询教员，为今后进一步扩大培训作好师资准备。 
 
　　2. 项目地区在知情选择方面存在的不足与困难 
 
　　——各级干部，尤其是领导干部对知情选择所强调的“自主知情决定”的认识还不到位。 
 
　　——技术服务人员的能力不足，主要表现在咨询的态度、知识和技能方面的欠缺，不能适应深入开展知情选择的要求。因而，群众对避孕方法种类的知晓率高，但对避孕方法特点、副作用和禁忌症等知晓程度低。 
 
　　——大部分群众能够自主地、知情地选择适合自己的避孕方法，但是，还有相当多的群众是在技术服务人员指导和推荐下采取避孕节育措施。 
 
　　——各地在执行技术服务规范仍存在要求不严，缺乏对知情选择程序、技术规范的检查和指导。 
 
　　——知情选择的管理与考核评估的改革滞后，不利于全面推进知情选择，有的省、地州市对项目县的指导和帮助不够，对项目经验在面上的推广存有疑虑。 
 
　　——宣传品的统一制作发放，缺乏地方特色。而各地宣传战略和宣传品制作往往缺乏科学性和规范程序，反映出对宣传教育的行为改变效果重视不够。 
 
　　四、影响知情选择的因素分析 
 
　　1．影响知情选择的三个层面 
 
　　个人/社区层－知情的矛盾主要方面在于个人和社区层面，决策管理层和技术服务层要通过开展因地制宜（适合当地正当经济文化环境）的活动使服务对象对自己的在选择避孕方法方面的权利和义务做到充分知情。 
 
　　决策管理层－服务对象能否自愿选择关键不在自己，而在决策管理层。能否放心地让群众自主选择适合自己的避孕方法，不仅需要决策管理层转变观念，还需要修订相关政策、改变工作方法。同时，个人社区层的主动参与、技术服务层的指导帮助也是实现自愿原则的不可缺少的因素。 
 
　　技术服务层－服务对象能否选择适合自己的方法关键在于技术服务层，要使自己提供服务和方法能够作为群众的选项，这就需要解决技术服务层“想服务、会服务和能服务”的问题。同时，没有决策管理的支持和投入保障、没有个人社区的主动参与也是不行的。 

2．评估知情选择进展的五个步骤 
 
　　第一步：是否及如何开展知情选择的宣传教育－非人际交流/宣传品发放？ 
 
　　第二步：是否及如何与群众进行知情选择的沟通和互动－人际交流/咨询？ 
 
　　第三步：服务提供体系是否有利于促进知情选择？ 
 
　　第四步：管理体系是否有利于开展知情选择？ 
 
　　第五步：政策体系是否有利于支持知情选择？ 
 
　　3. 分析知情选择的“三个不到位” 
 
　　——认识不到位 
 
　　决策者管理者认为－避孕措施实行“一环二扎”，方便管理，群众已经习惯了。搞知情选择多此一举，担心知情选择后，长效节育率下降，人口有失控危险。 
 
　　服务者认为－搞知情选择，避孕的主动权掌握在群众手里，增加了工作量，难度加大，任务加重。 
 
　　服务对象－有的认为：“知情选择就是不结扎了”；有的认为知情选择就是随意选择：“想采取什么措施就采取什么措施”；多数群众不了解知情选择是自己的权利和义务，认为“不愿意接受‘一环二扎’的可以与计生办签合同、交押金”。 
 
　　——服务不到位 
 
　　咨询服务不规范－以面对面的宣教代替平等互动的咨询；服务人员缺乏开展咨询的正确态度、科学知识和交流技巧。 
 
　　随访服务不严格－只重视定期“查环查孕”，忽视术后访视；没有严格的回访制度。 
 
　　技术服务缺乏人文关怀－如保护隐私、尊重他人、不歧视、周到体贴等做得不够。 
 
　　——管理不到位 
 
　　制定工作计划－缺乏对群众需求的了解和分析。 
 
　　现行规章制度－还存在与优质服务理念冲突的条款。 
 
　　人员培训－规范的高质量的系统培训少，以会代训的多。 
 
　　考核评估－有的地州市对项目县仍考核长效措施落实率或及时率；对人流的统计不准确等。 
 
　　信息系统－没有把MIS软件应用于指导和改进知情选择和技术服务中去。 
 
　　药具发放－发放渠道和发放方式有待改进，计划经济模式向市场经济模式的过渡需要探索。 
 
　　五、以群众的需求为出发点、以群众的满意为落脚点，制定知情选择的工作计划和评估指标 
 
　　知情选择是广大育龄群众的迫切需求，把握群众需求，也就成为制定知情选择工作计划最关键的要素和最重要的依据。通过对群众需求的分析，找准知情选择工作的切入点，明确我们应该做什么和怎么做，也就是要确定开展哪些活动，通过这些活动达到什么效果，进而实现什么目标，而且要明确开展这些活动，要有哪些必要的投入作保障。 
 
　　由于各地的经济社会发展水平不同，工作基础不同，开展知情选择工作进展程度不同，人们的需求也会不同，各地在制定知情选择工作计划时，在确定目标、效果、活动和投入的具体内容上也要因地而宜、因时而宜。作为联合国人口基金第五周期的项目县，基本上做到了全面开展知情选择，应该把目标设定的更高一层，不能仅仅满足于100%的村开展了知情选择，尤其是处于低层次的附带若干条件（交押金、签协议、找担保）的知情选择初级阶段的项目县，应该向较高层次的目标迈进。结合各地实践，知情选择的工作计划一般应包括以下内容： 
 
　　目标：群众对所选择的安全有效的避孕方法感到满意。 
 
　　效果：公民知情选择权得到尊重和维护； 
 
　　　　　　　　公民生殖健康水平提高，自我保健意识增强； 
 
　　　　　　　　公民获得安全规范的避孕节育服务； 
 
　　　　　　　　管理者、服务人员和育龄人群的知识、能力得到提高。 
 
　　活动：开展宣传教育和咨询活动； 
 
　　　　　　　　开展规范的技术服务，随访服务到位； 
 
　　　　　　　　组织对管理者、服务人员开展规范的系统的培训； 
 
　　　　　　　　计生协定期反馈群众需求，对知情选择工作进行监督、评议。 
 
　　投入：政策支持；领导责任；经费保障。 
 
　　在制定工作计划的同时，对目标、效果、活动、投入的各项具体内容，都要相应地确立客观评价指标和评估方法，实现与评估考核的链接。在2005年3月北京昌平研讨会上通过会者共同讨论，专家应用逻辑框架法制定出《知情选择评估指标体系》，供大家参考。  

（本文为中国人口与发展研究中心副主任解振明研究员2005年5月23日在中国/联合国人口基金第五周期生殖健康/计划生育项目工作总结会上的主旨发言）