申请人

姓名

男

出生

年月

职业

联系电话

女

男方户

口状况

户籍性质

身份证号码

女方户

口状况

户籍性质

身份证号码

住

址

男

工作

单位

女

男方婚姻状况

初（再）婚    年   月   日

女方婚

姻状况

初（再）婚    年  月   日

离婚（丧偶）   年  月   日

离婚（丧偶）  年  月   日

男方已生育孩子

出生年月

性别

现家庭

子女数

女方已

生育孩

子

出生年月

性别

现家庭

子女数

申请

理由

                      夫妻签名：                        年   月   日

申请人承  诺

我们郑重承诺，本表所填内容及提供的证件、证明材料真实、有效，否则，由本人承担一切法律责任。

                      夫妻签名：                          年  月  日

村（居）委会核实意见

（章）

                                       承办人：            年  月  日

乡镇人民政府、街道办事处公示及审核情况

（章）

                                       承办人：            年  月  日

县（市区）人口计生局审批意见

（章）

承办人：            年  月  日

备注