2023年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，将习近平法治思想全程贯穿于医保工作实际，有效提升法治医保、法治政府建设水平，在法治轨道上扎实推进医疗保障事业高质量发展。现就有关情况报告如下：

 一、主要做法和成效

 （一）加强党的领导，发挥统领作用。

 加强党对法治建设的全面领导，坚持党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责并列入年终述职，严格落实法治工作重大问题、重大改革、重大事项请示报告制度，将法治政府建设工作责任落实到科室、任务分解到人，推动法治工作制度机制更加健全。

 局党组理论学习中心组常态化开展《习近平法治思想是全面依法治国的根本遵循》《习近平关于依规治党论述摘编》等专题学习，先后多次学习《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保领域重点法律法规，丰富学法形式，更好发挥党组织牵头抓总作用。

 （二）落实依法行政，强化法治保障。

 1.实施合法审查制。一是严把文件合法关。在制定行政规范性文件、作出重大行政决策过程中落实合法性审查，召开专题会议研究当年度重大行政决策事项，确保依法依规、慎重出台。二是严把合同备案关。及时完成当年度新签订的4项行政合同备案，做到备案、可查、可追溯均达100%。

 2.实施法律顾问制。聘请理论水平较高、行政诉讼经验丰富的律师担任常年法律顾问，对重大决策的合法性、可行性进行专业法律论证，对规范性文件、行政合同的制定和修改提供专业法律意见。

 3.实施文件清理制。全面清理废止内容违法或不当的行政规范性文件，持续开展行政规范性文件法治化全面提升行动。对余姚市人民政府发文的7个医保相关行政规范性文件进行梳理清理，其中确认失效1个、应予废止1个、继续有效5个。

 （三）提升执法水平，构建监督闭环。

 1.提升办案数量。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《浙江省医疗保障条例》等行政法规，加强线索收集、举报受理工作，提高行政执法效能。2023年度成功办理8件行政处罚案件，较上年度翻一番。

 2.提升办案质量。开出首张针对医保参保人个人违法行为行政处罚罚单，有效破解“机构好罚、个人难管”的医保基金监管难题；首次对三级公立医疗机构作出行政处罚，对全市医保定点医药机构和广大参保人员起到了很好的警示教育作用，有力维护广大群众“救命钱”安全。

 3.用好法律顾问。专门调配预算用于聘用法律顾问，对行政执法中遇到的难点、疑点问题，第一时间联系合作律所，以获取专业的法律指导，有效防范错用法条、处罚不当等情况的发生，加强行政执法的合法性、公信力。

 4.落实监督机制。由局医服科兼任法规科职能，开展错位监督，积极发挥行政执法案件审核委员会作用，严格依照法定权限和程序，对案件进行审核讨论，强化全方位、全流程监管，构建执法监督闭环。

 （四）加强法治服务，优化营商环境。

 1.提升政务服务水平。一是开展“协议签订网上办”。宁波市内率先上线医保服务协议网签系统，通过申请提交、实名认证、印模采集、信息上传和校验，机构法定代表人足不出户即可完成整个签约过程，打破签约的时空限制，避免材料不齐来回跑、单位印章外带不安全等问题。二是开通“医保服务直通车”。组建企业服务QQ群开展医保办事远程指导，推行企业点单医保政策送上门活动，面对面开展政策解读、疑问解答，手把手做好职工参保登记、生育津贴申领等高频事项“网上办”现场指导。

 2.营造公平竞争环境。实施公平竞争审查和公示制度，对出台的规范性文件和其他政策措施均进行了审查清理。共梳理出本年度3件涉及统一市场和公平竞争的政策文件，经审查均符合规定，无排除限制竞争问题。

 3.深化包容审慎监管。实施服务式柔性监管，梳理各类收费规定，创新编辑《医保基金使用负面清单》，印制发放口袋书3500册，督促医疗机构以7大类70项易违规使用医保基金的收费项目为重点，抓早抓小、防微杜渐，推动事后查处向事前提醒转变、刚性监管向柔性服务转变，该做法获沃勇特市长批示肯定，并作为法治政府“最佳实践”项目上报。引导医保、长护定点市场主体规范经营、健康发展。

 （五）做好普法宣传，营造守法氛围。

 深入推进习近平法治思想“八进”工作，重点做好医保法治宣传进机关、进国企、进企事业单位和村社，提升公民法治素养，营造共同维护医保基金安全的良好氛围。

 1.开展以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。活动共发放宣传册页1500余份，详细解答群众咨询500余人次。营造人人知晓医保基金使用政策、人人遵守医保基金监管法规、人人维护医保基金安全的良好氛围。

 2.开展“美好生活·民法典相伴”主题宣传活动。为深入贯彻落实习近平总书记关于加强《中华人民共和国民法典》学习宣传的重要指示精神，结合“百名医保干部下基层”活动，赴市第四人民医院、低塘中心卫生院等开展医保政策大宣讲活动；利用行政服务中心医保经办大厅的LED显示屏循环播放宣传标语、视频、“民法典宣传月”活动现场图片等进行宣传；在微信公众号等推送转发学习相关内容，让更多群众增强法律意识。通过党员到社区报到活动向医院、药店及广大市民派发《中华人民共和国民法典》读本（便携版），让社会各界进一步深入学习了解各种法律知识，形成学法知法守法的良好氛围。

 3.开展“宪法宣传月”活动，加强医保普法宣传，守好老百姓“救命钱”。为切实做好宪法宣传教育,全面增强宪法意识,积极推进法治医保工作，在阳明古镇开展“宪法宣传日”普法宣传活动。活动采取放置展板、手牌、发放宣传资料、讲解法律法规及政策咨询解答等方式,聚焦参保人关心的居民医保参保缴费、费用报销、异地就医等内容开展宣传活动。重点围绕“2024年度城乡居民医疗保险参保缴费”、“天一甬宁保”及“长期护理保险”等进行讲解和宣传,接待群众80多名，发放宣传资料200余份。进一步提升了广大人民群众对医保政策的知晓率,强化了人民群众的法治意识。

 4.积极开展2023年度法治政府建设满意度测评宣传发动工作。制定2023年度法治余姚建设满意度测评工作宣传发动工作方案。在医保系统微信群、钉钉群进行转发发动。全市定点医疗机构和零售药店制作和悬挂宣传横幅170余幅，电子屏幕滚动播放宣传海报，不断扩大宣传发动工作的覆盖面。

 二、存在问题

 （一）执法经验度不足。执法力量相对比较薄弱，持行政执法证的专职执法人员仅5人，相较于全市475家定点机构和100.29万参保人的监管对象执法力量较为薄弱。多数同志原来从事的并非执法工作，缺乏实践经验。具有医学、药学、法律、计算机、临床实践等专业背景的复合型人才缺乏，执法装备和执法车辆配备不到位等问题。

 （二）案卷规范性欠佳。存在执法文书所用法言法语欠精准、证据收集不细致、结案报告不严谨、案卷组卷顺序不恰当、案卷制作与归档方面的不足等问题。

 （三）监督专业性不够。法规科职能由医服科兼任，但医服科人少事多，在承担大量本职工作的前提下履行法规科职能的精力有限。具备法律职业资格的案审人员全程案审占比为0%，专业性有欠缺。

 三、下步打算

 2024年度，市医保局将继续深入贯彻党的二十大法治精神，深入推进法治医保建设，使社会公平正义保障更为坚实、多层次医疗保障体系更加健全。

 （一）进一步强化依法行政。提高行政效率和公信力，进一步加大医疗保障领域执法力度，全面推进严格规范公正文明执法。针对性查缺补漏，提升监管能力，规范执法程序，加强队伍建设，增强执法人员和法制审核人员配备。

 （二）进一步提高办案质效。规范行政执法案卷管理，健全医保行政执法案卷管理制度，确保案件事实清楚、证据确凿、法律适用正确、程序规范、格式标准。加强执法人员培训教育，制定执法培训计划，进一步规范执法的流程、标准，不断提升医保领域行政执法水平。

 （三）进一步增强执法能力。健全医保基金安全监管体系，常态化开展日常巡查、“双随机、一公开”检查、专项检查等。不断丰富负面清单内容，提升医保基金监管质效，强化医保部门费用审核责任，使用医保智能审核监控系统对医疗服务费用信息进行实时监管，运用大数据手段、智能化、精准化认定违规行为，提高执法效率。