行政复议申请书

　　申请人：姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿出生年月＿＿＿＿＿＿＿＿

　　身份证（其他有效证件）号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　邮政编码＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　[（法人或者其他组织）名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　邮政编码＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　法定代表人或者主要负责人姓名＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿＿＿＿ ]

　　委托代理人：姓名＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　被申请人：名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　行政复议请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

　　事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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　　此致 

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（行政复议机关）            

　　附件：1、申请书副本      份

　　      2、申请人身份证明材料复印件

　　      3、其他有关材料      份

　　      4、授权委托书（有委托代理人的）

　　                                                        申请人:               (签名或者盖章)

　　                                                              年     月     日