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各乡镇人民政府、街道办事处，市直各部门：
为进一步健全多层次医疗保障体系，有效提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（浙政办发〔2012〕50号）和《宁波市人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（甬政办发〔2013〕268号）精神，现就开展城乡居民大病保险工作提出如下实施意见：
一、工作目标
积极稳妥推进大病保险实施工作，自2014年9月1日起建立城镇居民、农村居民统一的大病保险制度，在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的合规医疗费超过一定额度以上部分，大病补偿比例不低于50%，进一步减轻参保人员医疗费用负担。
二、保障对象
保障对象为余姚市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）参保（合）人员。
三、筹资机制
（一）资金来源。大病保险资金从居民医保、新农合基金中按一定额度提取，建立大病保险资金。居民医保、新农合基金有结余的，利用结余基金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的，可在年度筹资时提高筹资标准予以解决。
（二）筹资标准。大病保险筹资标准为居民医保每人每年10元，新农合每人每年30元。以后根据居民医保、新农合基金运行情况、经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险支付水平，以及居民大病保险保障水平等因素，由人力社保部门会同财政部门适时调整。
（三）资金管理。设立大病保险资金专户，实行专款专用。不足支付时按居民医保、新农合基金补助渠道，由财政负责解决。
四、保障范围
大病保险的保障范围与居民医保、新农合相衔接。一个医保年度内，参保（合）人员住院和特殊病种治疗发生的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用在50万元内，按基本医疗保险政策规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准的部分，由大病保险按下列比例予以支付：2万元至5万元（含）部分，支付50%；5万元至10万元（含）部分，支付55%；10万元以上部分，支付60%。
今后，大病保险补偿起付标准和支付标准根据宁波市调整情况，由人力社保部门会同财政部门进行调整。
合规医疗费用，是指参保（合）人员按居民医保和新农合管理规定住院和特殊病种治疗发生的，符合基本医疗保险基金支付范围的以下两部分费用：（1）在基本医疗保险基金最高支付限额以下，住院起付标准以内个人自负的医疗费和起付标准以上个人按比例承担的医疗费；（2）在基本医疗保险基金最高支付限额以上，按基本医疗保险政策规定可纳入医保支付范围（剔除自费和自付）的医疗费用。
五、承办方式
（一）向商业保险机构购买大病保险。根据我市实际情况，通过谈判选择一家已入围宁波市政府选定范围内的承办大病保险的商业保险机构承办。
（二）大病保险的合同原则。医保经办机构与商业保险机构签订大病保险合同，明确双方责任、权利和义务。合同期限原则上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈余率。为有利大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人员实际受益水平，对超额结余率及政策性亏损建立相应的动态调整机制。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
（三）商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。依托现行基本医疗保险、新农合、医保定点医疗机构的信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，实行“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。要发挥其全国网络优势，积极为参保（合）人提供远程会诊、异地结算等服务。要充分发挥专业优势，与卫生、人力社保部门密切配合，加强对医疗机构医疗服务和医疗费用的检查、审核和监控，控制不合理医疗费用增长。
六、工作要求
（一）精心组织。大病保险制度涉及多个部门、多项制度衔接，必须充分认识建立大病保险制度的重要性和艰巨性，切实加强领导，精心谋划，周密部署。发改、卫生、财政、人力社保、民政等部门要按照职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。
（二）有效保障。基本医疗保险、新农合、大病保险、医疗救助经办（承办）机构和定点医疗机构要积极配合，认真进行必要的数据库信息及相关系统配套改造，为参保（合）人员医疗费用“一站式”即时结报提供必要的保障。
（三）做好宣传。大病保险工作政策性强、涉及面广，关系群众切身利益。要加强对大病保险政策的宣传解读和经办人员培训，增强全社会的保险责任意识，合理引导群众预期，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
本意见自2014年9月28日起实施。
余姚市人民政府办公室
2014年8月27日
（此件公开发布）
抄送：市委各部门，市人大常委会、市政协办公室，市人武部，市法院，市检察院。
余姚市人民政府办公室 2014年8月28日印发
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