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索引号: 002972698/2012-00006 主题分类: 综合政务
文件编号: 余政发〔2012〕63号 生成日期: 2012-07-16
公开方式: 主动公开 公开时限: 长期公开
公开范围: 面向社会 责任处室: 市政府办公室
规范性文件
统一编号:
BYYD00-2012-0003 有效性: 失效
政策解读:
政策图解:
余姚市人民政府关于印发余姚市城镇居民医疗保险市级统筹实施细则的通知

各乡镇人民政府、街道办事处,市直各部门:
  现将《余姚市城镇居民医疗保险市级统筹实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。



                                   二〇一二年七月十五日



余姚市城镇居民医疗保险市级统筹实施细则


  为贯彻落实宁波市政府《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》(甬政发〔2010〕86号)、宁波市人力社保局《关于宁波市城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见》(甬人社发〔2011〕362号)精神,结合我市实际,制定本市城镇居民医疗保险市级统筹实施细则。
  一、关于参保范围对象
  城镇居民医疗保险的参保对象包括:
  (一)本市非农户籍人口中,男60周岁(含)、女50周岁(含)以上,未参加宁波市城镇职工医疗保险(含职工住院医疗保险,下同)的老年居民(以下简称老年居民)。
  (二)本市非农户籍人口中,18周岁以上,男60周岁、女50周岁以下,未参加宁波市城镇职工医疗保险的非从业人员(以下简称非从业人员)。
  未参加宁波市城镇职工医疗保险的本市非农户籍人口中的灵活就业人员和失业人员可按非从业人员选择参加城镇居民医疗保险。
  (三)本市非农户籍人口中,6周岁以下未成年人(以下简称婴幼儿)。
  (四)本市非农户籍人口中,6周岁(含)以上18周岁(含)以下未入学的其他未成年人(以下简称其他未成年人)。
  (五)本市范围内技工学校、普通中学(含职业高中、中等专业学校)、普通小学、特殊教育学校中具有全日制学籍的在册就读学生(以下简称学生)。
  上述各类学校是指依法经有关部门批准设立的学校,学校性质及所在区域以学校注册为依据。以上参保范围对象中的学生不包括在职就读的学生。学生在办理参保登记时须具有本校学籍。
  (六)本市农业户籍人口中的被征地人员、土地流转人员可按上述前4类人员分类,由个人选择参加城镇居民医疗保险。
  被征地人员是指经县级政府批准“村改居”的原行政村村民和经县级国土资源管理部门依法批准土地被全部或大部分征用的行政村村民。土地流转人员是指将全部承包土地剩余期限的经营权委托乡镇(街道)、村土地流转服务中心(站)流转或其他土地中介服务组织流转的行政村村民。
  上述人员中,已参加新型农村合作医疗的,可由个人选择继续参加新型农村合作医疗或者按本细则参加城镇居民医疗保险。
  二、关于基金筹集和管理
  (一)医疗保险费收缴
  城镇居民医疗保险费采取个人缴纳与财政补助相结合的办法筹集,由市医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)负责收缴,实行收支两条线管理。
  (二)筹资标准
  城镇居民医疗保险每人每年的筹资标准为:老年居民1200元,其中个人缴纳350元、财政补助850元;非从业人员750元,其中个人缴纳500元、财政补助250元;婴幼儿800元,其中个人缴纳300元、财政补助500元;学生和其他未成年人500元,其中个人缴纳150元、财政补助350元。财政补助中,上级财政补助人均45元,被征地人员、土地流转人员乡镇(街道)财政补助人均50元,其余由市财政补助。
  (三)全额补助对象
  本市户籍(本市学校学籍)的下列参保对象,其个人应缴纳的医疗保险费全额由财政补助:
  1. 享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象;
  2.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为二级及以上的残疾人;
  3. 享受最低生活保障的家庭成员;
  4. 低保边缘户家庭成员、被征地的农村“五保”、“三老”、城镇“三无”人员及散居孤儿;
  5. 国家、省、市规定的其他困难人员。
  上述财政全额补助对象的身份确定以参保(续保)缴费期内为准,其中重点优抚对象、低保家庭成员、低保边缘户家庭成员、被征地的农村“五保”、“三老”、城镇“三无”人员及散居孤儿参保后享受财政全额补助的资格由民政部门审核确认,二级及以上残疾人由残联组织审核确认,其他人员由相关部门审核确认。
  (四)基金构成及用途
  个人缴纳及财政补助的城镇居民医疗保险费纳入城镇居民医疗保险基金(以下简称基金)。基金用于支付参保人员在城镇居民医疗保险年度(以下简称年度)内住院发生的在起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费、门诊或特殊病种治疗发生的在最高支付限额以下的医疗费、符合规定的生育医疗费补助。
  (五)基金管理
  城镇居民医疗保险基金按照社会保险基金财务会计制度规定执行,基金不足支付时由财政负责解决。
  (六)市级风险调剂基金
  按宁波市城镇居民医疗保险市级风险调剂基金具体办法执行。
  三、关于参保缴费办法
  (一)医保年度
  城镇居民医疗保险年度指当年9月1日至次年8月31日,即为城镇居民医疗保险待遇享受期,以起始时间所在年度作为医保年度。
  (二)经办服务职责
  市医保经办机构负责本市范围内城镇居民医疗保险的实施组织、经办服务等工作。
  各乡镇(街道、经济开发区)劳动保障服务机构(以下简称劳动保障服务机构)作为社会保险经办机构的基层服务平台,按照属地管理原则,负责办理辖区内参保对象的参保缴费相关业务。
  各类学校负责办理本校在册就读学生的参保缴费等业务,并到辖区内的劳动保障服务机构为学生统一办理参保缴费等相关手续。
  (三)参保办理
  1. 参保人员按年度一次性办理参保缴费。参保人员按规定参保缴费后,在参保年度内享受相应的医疗保险待遇。各类人员的年龄计算以待遇享受期起始前一天,即8月31日为基准日。
  2. 参保人员的个人社会保障号码为公民身份证号码,各类人员参保时应提供本人户籍登记的身份证号。
  3. 老年居民、非从业人员、婴幼儿及未入学未成年人到户籍所在地的劳动保障服务机构办理参保缴费手续,参保缴费期为每年的5月至7月底。
  4. 各类学生在所在学校办理参保缴费业务,学校汇总后再统一到劳动保障服务机构办理参保缴费手续。每年的5月至6月底,在校学生(即下一年度继续以学生身份参加城镇居民医疗保险的学生)办理参保(续保)手续;每年的9月20日前,当年新入学小学一年级学生(外地新转入学生等)通过所在学校补办参保(续保)手续。具体操作办法由市人力社保部门会同市教育部门共同制定。
  (四)年度内参保补办
  各类人员因各种原因在年度参保(续保)缴费期内漏报的,可在年度中途补办城镇居民医疗保险参保缴费手续,并设立3个月的待遇享受等待期,自待遇享受等待期满的次月起至当年度末享受城镇居民医疗保险待遇。其中,以下5类人员按下列规定补办参保缴费手续后,不设立待遇等待期,自补办的次月起(新生儿自出生之日起)至当年度末享受城镇居民医疗保险待遇,未在3个月内办理的,设立3个月的待遇享受等待期:
  1. 因与用人单位终止或解除劳动合同,选择由城镇职工医疗保险转为参加城镇居民医疗保险的人员,可自中止城镇职工医疗保险参保关系的次月起,在3个月内补办城镇居民医疗保险参保缴费手续;
  2. 年度中符合城镇居民医疗保险参保条件的人员,可自符合参保条件当月起,在3个月内补办城镇居民医疗保险参保缴费手续;
  3. 年度中转入我市各类学校在册就读的学生,可自转入当月起,在3个月内由所在学校补办城镇居民医疗保险参保缴费手续;
  4. 已参加本市新型农村合作医疗的人员,选择参加城镇居民医疗保险的,可自新型农村合作医疗年度结束前1个月起,在3个月内补办城镇居民医疗保险参保缴费手续;
  5.新生儿可自其出生的次月起,在3个月内补办城镇居民医疗保险参保缴费手续,其自出生之日起的相关医疗费在办理参保缴费手续的次月起,可按规定报销。
  上述各类在年度中补办参保缴费手续的人员,其身份按上一年度待遇享受期最末一天对应的年龄计算,其缴费标准及医疗费起付标准、最高支付限额等待遇享受标准按本年度全年标准执行。3个月的待遇享受等待期自参保人员补办参保缴费手续的当月起计算。
  (五)退保
  办理参保缴费手续后,参保人员在待遇享受期前因户籍注销、转出、转学、参加其它社会保险等原因,要求退出参加城镇居民医疗保险,且尚未享受本年度城镇居民医疗保险待遇的,应在待遇享受期前或待遇享受期第一个月内办理退保手续,逾期不再办理。年度中途应征入伍的参保学生,基金尚未支付其医疗费的,可办理退保手续。
  (六)终止(中止)
  参保人员在待遇享受期内因户籍注销、转出、转学、参加其它社会保险等原因不再享受城镇居民医疗保险待遇的,其本人、亲属或代理人应在医疗费结清后办理终止(中止)参保手续,相应的医疗保险待遇即时终止(中止),已缴纳的医疗保险费不予退还。
  上述有关城镇居民医疗保险的参保缴费、补办、退保、终止(中止)等具体手续由市医保经办机构另行规定。
  四、关于医疗保险待遇
  (一)待遇范围
  城镇居民医疗保险参保人员的医疗费支付待遇包括门诊治疗(含急诊,下同)、住院治疗(含急诊留院观察、家庭病床,下同)、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目(含医用材料,下同)支付标准、转外地就医待遇、院外检查(治疗)待遇和生育医疗费补助待遇。
  (二)门诊医疗待遇
  参保人员门诊治疗发生的符合基金支付范围的医疗费,按城镇居民基本医疗保险年度累计计算,医疗费在3000元以内部分按照就医的定点医疗机构级别,分别由基金与个人按下列比例支付:
  三级医疗机构,基金支付30%,其余由个人承担;
  社区卫生服务机构,基金支付60%,其余由个人承担;
  其他医疗机构,基金支付45%,其余由个人承担。
  累计超过3000元的,超过部分基金不再支付(即门诊最高支付限额为3000元)。
  参保人员可凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊(不包括特殊病种治疗)处方到定点零售药店购药,处方外配管理办法参照城镇职工医疗保险执行。处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费用累计。
  (三)住院医疗待遇
  参保人员住院医疗费的基金起付标准分别为:社区卫生服务机构,300元;三级医疗机构,900元;其他医疗机构,600元。参保人员住院起付标准的计算办法按本市城镇职工医疗保险有关规定执行。参保人员住院就医发生的医疗费按年度累计计算,累计在起付标准(含)以下部分由个人自负,累计超过20万元的,超过部分基金不再支付(即住院最高支付限额为20万元),累计在起付标准以上20万元(含)以下部分,分别由基金与个人按下列比例支付:
  1. 老年居民和非从业人员。
  住院医疗费年度累计在起付标准以上至2万元(含)、2万元以上至4万元(含)、4万元以上至20万元(含)的,基金支付比例分别为68%、75%、80%,其余由个人承担。其中在社区卫生服务机构发生的,基金支付比例分别再上调5个百分点。
  2. 学生、婴幼儿和其他未成年人。
  住院医疗费年度累计在起付标准以上至2万元(含)、2万元以上至4万元(含)、4万元以上至20万元(含)的,基金支付比例分别为78%、85%、90%,其余由个人承担。其中在社区卫生服务机构发生的,基金支付比例分别再上调5个百分点。
  (四)特殊病种治疗待遇
  参保人员特殊病种治疗待遇不设定起付标准。参保人员年度内特殊病种治疗发生的医疗费按年度进行累计计算,累计在20万元(含)以下部分,老年居民和非从业人员由基金支付75%,学生、婴幼儿和其他未成年人由基金支付85%,其余由个人承担。年度累计超过20万元的,超过部分基金不再支付(即特殊病种治疗的最高支付限额为20万元)。
  城镇居民医疗保险特殊病种治疗的具体项目按本市城镇职工医疗保险的有关规定执行。
  (五)转外地就医待遇
  参保人员转外地就医发生的符合基金支付范围的医疗费,按规定扣除使用乙类药品、乙类医疗服务项目发生的应由个人自付部分后,其余部分由个人按下列比例自付,再按住院、门诊和特殊病种治疗待遇的有关规定支付:转往上海、杭州等指定医疗机构(不包括其下属分院及联合病房)的,个人自付10%;转往外地非指定医疗机构的(限当地医保定点医疗机构),其中三级医疗机构由个人自付20%,其它医疗机构由个人自付25%。
  参保人员未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的(限当地医保定点医疗机构),由参保人员提供去外地就医前的就医资料或体检报告等材料,经审核情况属实的,医疗费予以报销,个人先自付比例在上述自付比例基础上增加5个百分点。
  (六)院外检查(治疗)待遇
  参保人员住院期间进行院外检查(治疗)发生的符合规定的医疗费实行单独记账,老年居民和非从业人员由基金支付68%,学生、婴幼儿和其他未成年人由基金支付78%,其余由个人承担。院外检查(治疗)医疗费不计入年度医疗费累计。参保人员医疗费累计超过最高支付限额后,不再享受院外检查(治疗)待遇。
  (七)生育医疗费补助
  参保人员在待遇享受期内发生的符合计划生育政策的生育医疗费纳入基金支付范围。参保人员生育医疗费(含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费)按定额标准一次性支付,超出定额部分的生育医疗费基金不再支付。
  定额标准暂定为:阴道分娩1000元,剖宫产术1400元。
  同时符合享受企业职工生育保险或新型农村合作医疗生育医疗待遇条件的参保人员,已享受相应生育医疗待遇的,不再享受城镇居民生育医疗费补助。
  (八)药品、医疗服务项目范围及支付标准
  城镇居民医疗保险的用药、医疗服务项目的目录范围、支付标准、支付规定等统一按本市城镇职工医疗保险的有关规定执行。参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费,先由个人按规定自付部分医疗费后,再按上述各类待遇支付规定支付。
  (九)基金支付范围
  城镇居民医疗保险的基金支付范围统一按本市城镇职工医疗保险的有关规定执行。
  (十)医疗费累计计算办法
  参保人员进行门诊、住院、特殊病种治疗因使用基本医疗保险乙类药品、乙类服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付的部分,以及医疗保险基金支付范围之外的自费费用,不计入年度医疗费、住院起付标准及门诊起付标准的累计。
  参保人员门诊、住院、特殊病种治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算或零星报销时所在的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时,参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内,到出具票据的定点医疗机构、定点零售药店或医保经办机构,按原结算待遇办理退款并重新结算,医疗保险待遇标准按重新结算时所在的年度和参保人员身份确定。
  (十一)当期缴费、当期享受,不计缴费年限
  城镇居民医疗保险实行按年度缴费,当期缴费、当期享受,并不计缴费年限。本细则实施前的缴费年限暂按原规定予以保留。今后国家、省、市另有规定的,按规定执行。
  五、关于医疗保险管理
  (一)就医管理
  城镇居民医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称定点单位)范围、就医购药具体办法、家庭病床设立、特殊病种申请、转外地就医、院外检查(治疗)、特殊情况由他人代配药、急诊就医、医疗费零星报销办法等就医管理统一按本市城镇职工医疗保险就医管理的有关规定执行。
  老年居民异地居住就医、学生回原籍定点就医按以下办法进行管理:
  1. 老年居民异地居住就医。
  老年居民长期异地居住(6个月以上)的,可申请异地居住定点就医,具体手续及管理办法按本市城镇职工医疗保险的有关规定执行。
  2.学生回原籍定点就医。
  外地户籍的学生因病需住院治疗的,可申请回原籍医疗保险定点医疗机构就医治疗。申请回原籍就医治疗的,参保人员应持申请材料、学校证明及本市定点医疗机构的住院治疗意见,到市医保经办机构办理核准手续。
  外地户籍学生假期内、学生外地实习期内因病需在原籍地、实习地住院或门诊治疗的,医疗费报销时应提供学校证明(说明学生所患疾病及原籍所在地或实习所在地)。
  老年居民和学生在上述情况下就医限于当地的医疗保险定点医疗机构,发生的医疗费先由个人垫付,再按规定到市医保经办机构申请零星报销,按在本地区相同级别医疗机构就医的待遇结算。
  (二)参保人员医疗费结算
  宁波市城镇居民医疗保险“一卡通”实施前,参保人员的医疗费结算暂按本市原规定执行。国家、省、市有新规定的,从其规定。
  宁波市城镇居民医疗保险“一卡通”实施后,参保人员在全市定点单位发生的医疗费,属于基金支付的,由就医所在地的医保经办机构根据定点单位管辖范围与定点单位结算;属于个人负担的医疗费,由定点单位与参保人员办理结算。医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、个人自付、个人自负及个人承担4个部分,具体范围按本市城镇职工医疗保险的有关规定执行。其中,城镇居民医疗保险的最高支付限额以上部分医疗费,归入个人承担部分。
  因医疗保险计算机系统故障造成无法按规定结算的,门诊就医医疗费先由个人垫付,再按规定到医保经办机构申请零星报销。
  (三)医疗保险凭证管理
  宁波市城镇居民医疗保险“一卡通”实施前,城镇居民医疗保险凭证管理具体办法暂按本市原规定执行,“一卡通”实施后,社会保障卡管理办法实行全市统一。
  (四)大市内异地就医经办管理
  宁波市城镇居民医疗保险“一卡通”实施前,由市医保经办机构按原规定管理城镇居民医疗保险医疗费审核、稽查、结算和零星报销等工作。
  宁波市城镇居民医疗保险“一卡通”实施后,城镇居民医疗保险医疗费审核、稽查、结算和零星报销等在全市区域内实行属地化管理。参保人员发生的医疗费,由居住地(就医地)的市级和县(市)、区医保经办机构按市级统筹相关政策,负责医疗费审核、稽查和零星报销等日常管理工作,并根据就医人员参保关系所属,在各医保经办机构之间进行资金往来结算,具体办法按宁波市人力社保局《关于印发〈宁波市基本医疗保险市级统筹跨区域就医资金往来结算办法〉的通知》(甬人社发〔2011〕104号)执行。
  六、其他
  (一)本细则自2012年9月1日起施行。城镇居民医疗保险“一卡通”实施时间另行规定。
  (二)本细则由余姚市人力社保局负责解释。城镇居民医疗保险原有关规定与本细则不一致的,以本细则为准。



  抄送:市委各部门,市人大常委会、市政协办公室,市人武部,市法院,市检察院。
  余姚市人民政府办公室             2012年7月16日印发




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