各乡镇人民政府、街道办事处，市直各部门：
为进一步健全城镇职工基本医疗保险制度，提高参保人员的医疗保障水平，根据宁波市人民政府《关于调整市区职工医疗保险有关政策的通知》（甬政发〔2008〕34号）精神，结合我市实际，现就完善《余姚市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（余政发〔2007〕12号，以下简称《暂行规定》）的有关问题通知如下：
一、提高基本医疗保险参保人员门诊医疗待遇
（一）按《暂行规定》参加城镇职工基本医疗保险的人员年度内门诊发生的符合规定的医疗费，由个人帐户当年计入资金支付。个人帐户当年计入资金用完后，先由参保人员自负一定额度，然后由统筹基金按规定比例支付。
参保人员年度内门诊累计自负的额度为：45周岁以下1000元，45周岁（含）以上至退休700元，退休人员400元。
年度内门诊累计自负超出前款规定额度的，超出部分（最多3000元）的医疗费，由统筹基金按比例支付，其余由个人承担。统筹基金支付比例为：三级医疗机构50%；其他医疗机构55%；社区卫生服务机构60%，其中70周岁以上人员90%。
（二）建国前参加工作的老工人享受门诊医疗待遇，个人自负额度和个人承担比例统一减半。
国家公务员、建国前参加工作的老工人和企业军转干部在享受门诊医疗待遇的基础上，可按有关规定享受医疗补助。具体补助办法由市劳动保障局会同有关部门另行修订。
（三）参保人员持外配处方到定点零售药店购药，符合医保规定的费用累计后，进入统筹基金支付部分，统筹基金支付50%。
（四）参保人员在年度内跨年龄段或办理退休手续时，其门诊医疗费累计自负额度未超出新年龄段或退休人员自负额度标准的，按新年龄段或退休人员自负额度标准执行；已超出的，超出部分不再重新处理。
二、调整参保人员医疗保险待遇
（一）住院起付标准调整为：三级医疗机构1000元，其他医疗机构700元，社区卫生服务机构400元。
（二）住院起付标准计算方法调整为：参保人员年度内在同等级医疗机构多次住院的，起付标准按该等级医疗机构标准计算一次；年度内在不同等级医疗机构住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构的标准计算一次。
（三）参保人员因病转往市外非定点医疗机构，其符合医疗保险政策支付规定的医疗费用先由个人自付20%，再按规定结报。
（四）血友病治疗列入特殊病种治疗项目范围。
（五）参保人员年度住院医疗费（含特殊病种门诊）超过20万元部分，由重大疾病救助金支付90%。市内医疗机构实时结算，市外医疗机构申请零星报销。
三、完善医疗保险管理和服务
（一）参保人员异地安置（居住）的，自办理相关手续之日起享受异地定点就医待遇。其中居住在外地的在职职工，可在居住地选择1至2家当地定点医疗机构作为居住地定点医疗机构。
（二）个体工商户及其雇工、失业人员和城镇灵活就业人员中断缴费未超过3个月的，可申请补缴，在按正常标准一次性足额补缴后，自次月起享受医疗保险待遇；中断缴费超过3个月的，应在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后方可享受医疗保险待遇。
（三）用人单位未按规定为职工办理医疗保险参保手续，或未足额申报在职职工工资的，由市劳动保障局按国家、省、宁波市和我市有关规定处理。失业人员已由个人缴纳医疗保险费的，就业以后由用人单位将单位应缴费部分补偿给个人。
（四）参保人员中止医疗保险关系的，医疗保险累计缴费年限予以保留；终止医疗保险关系的，医疗保险累计缴费年限予以注销，其个人帐户资金余额按规定予以退回。
（五）参保人员的门诊医疗费自负累计、住院起付标准以下自负累计、住院医疗费累计及医疗保险基金支付最高限额均按一个医保年度计算。
（六）参保人员因使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目及转市外非定点医疗机构就医发生的医疗费中先由个人按规定自付的部分，不计入门诊医疗费自负累计和住院起付标准以下自负累计；医疗保险基金支付范围之外的自费费用，不计入医疗费年度累计。
四、实施时间
本通知自2009年5月1日起施行，《暂行规定》有关内容与本通知不一致的，以本通知为准。

 

 

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抄送：市委各部门，市人大常委会、市政协办公室，市人武部，市法院，市检察院。
余姚市人民政府办公室2008年12月2日印发

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